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Transplantation méniscale et échafaudage : une revue systématique



Dangelmajer et al.
 
 

Introduction



Les ménisques sont des tissus fibrocartilagineux entourant le plateau tibial. Ils participent à l’absorption des contraintes de charges à hauteur de 50 à 70% dans leurs compartiments respectifs et augmentent la congruence articulaire de 2 à 3 fois (1,2). Le tissu méniscal joue également un rôle dans la lubrification et la proprioception (2-5).
Leur atteinte est courante et dans les cas où le traitement conservateur n’est plus une option supportable, la transplantation d’allogreffe méniscale (MAT) ou plus récemment l’utilisation d’échafaudage méniscal, peuvent être considérés afin de rétablir une biomécanique plus appropriée, répartir les charges sur une zone plus grande par rapport à la ménisectomie totale et ainsi retarder l’apparition potentielle d’arthrose (OA) (8).
La première MAT a été réalisé en 1984 et concerne idéalement les sujets jeunes présentant une douleur modérée à sévère après ménisectomie (10,11).
Il existe plusieurs types d’allogreffes disponibles, incluant les allogreffes méniscales fraîches et congelées avec ou sans bouchon osseux, non irradiées ou irradiées (12,13).
Malgré son efficacité, une étude récente a encouragé l’exploration de nouvelles techniques de préservation visant à diminuer la perte de cellule médiée par l’apoptose qui se produit dans la cryoconservation (14).
Contrairement à la transplantation d’allogreffe méniscale, des échafaudages méniscaux peuvent être effectués chez des patients présentant une résection méniscale partielle.
Actuellement, il existe deux échafaudages disponibles dans le commerce : l’implant méniscal de collagène (CMI) et l’échafaudage polymère (Actifit). Le CMI est composé de collagène de type 1 issu du tendon achilléen. Il est conçu pour les patients souffrant d’une perte partielle du ménisque de minimum 50% ; par conséquent, il nécessite une monture extérieure et une fixation à la corne antérieure ou postérieure du ménisque (30). Actifit est composé de segments de polyuréthane poreux et acellulaires. Produit dans les années 2000, cet échafaudage sert de gabarit pour la croissance des tissus plutôt que de support mécanique. Il se dégrade après une période de 5 ans.
L’objectif de cette étude était de répondre à la question : laquelle des stratégies de traitement méniscale promet le plus de succès ; transplantation méniscale ou échafaudage méniscaux ?
 

Méthode



Une revue systématique a été réalisé selon PRISMA (33). Les critères d’inclusion dans le groupe transplantation méniscale comprenaient les études en anglais publiées depuis la date de la première MAT (1984) jusqu’au 15 janvier 2016. Les critères d’exclusion comprenaient l’utilisation de MAT lors d’autres comorbidités telles que les fractures du plateau tibial. Un total de 293 études a été évalué.
Les critères de recherche pour l’inclusion dans le groupe échafaudage méniscal comprenaient les études en anglais publiées entre 2000 et le 15 janvier 2016. Les travaux évaluant les résultats après révision de transplantation ou d’échafaudage ont été exclu de l’analyse.
Au total, 220 publications ont été analysé.
Transplantation méniscale et échafaudage : une revue systématique

Résultats



Les études ont été évalué en fonction des techniques utilisées, du type de transplantation, du nombre de patients, du suivi, de l’échec des MAT et du taux de réopération.

 
  1. Transplantation d’allogreffe méniscale :
    Le type principal d’allogreffe méniscale utilisé était l’allogreffe cryoconservée. Diverses techniques ont été utilisé, incluant le double bouchon osseux, l’arthroscopie mini invasive, l’onlay, les sutures simples, la fixation osseuse, la chirurgie ouverte ou l’ancrage des cornes avec ou sans tunnels (15-24, 34).
     
  • Taux d’échec :
Le taux d’échec a varié de 0 à 33,3% pour les patients atteints de lésion chondrale de grade 3b impliquant une surface > à 1cm2 et soumis à une transplantation d’allogreffe fraichement congelée avec fixation par des tunnels osseux (22,25).
Rue et al. ont rapporté un haut taux de survie de l’allogreffe, les échecs ne concernant que 6,5% des patients avec une moyenne de suivi de 37,2 mois (25).
McCormick et al ont rapporté un taux de survie de 95% après 5 ans (16).
Deux des 32 patients ont subi une insuffisance de greffe nécessitant une réintervention dans la population MAT sans bouchons osseux lors d’un suivi de 3ans, ce qui correspond à un taux de réussite de 93,75% à un suivi moyen de 40,4mois.
Cependant, d’autres études ont révélé des taux d’échec plus élevés (jusqu’à 30 à 46%), comprenant des larmes méniscales nécessitant une reprise chirurgicale, l’élimination des allogreffes, ainsi que des infections imposant un traitement antibiotique et un nettoyage articulaire (16,18,19,21,22).
Une étude portant sur 15 ans de suivi de MAT avec ou sans ostéotomie a rapporté que 45,3% des patients ont eu recours à une seconde intervention (18).
McCormick et al ont signalé que 55 des 172 patients (32%) ont subi une seconde intervention pour un simple débridement, cette intervention étant la plus fréquente (59% des reprises chirurgicale) (24).
Dans cette sélection d’études, l’âge moyen des patients inclus dans le groupe MAT était de 32,1 ans, le taux d’échec moyen était de 18,7% et le taux moyen de réintervention de 31,3%.
 
  • Résultats globaux et effets sur l’arthrose :
    En accord avec la classification de Kellgren-Lawrence, pour 58% des patients, il n’a pas été rapporté d’augmentation de survenue de gonarthrose, alors que parmi les 42% restant une augmentation faible à modérée a été constaté sur un suivi allant de 5 à 15 ans (35). Une étude rapportant une analyse longitudinale conclu qu’approximativement 70% des patients présentaient des effets bénéfiques 10 ans après l’intervention (27).
     
Transplantation méniscale et échafaudage : une revue systématique

  1. Echafaudage méniscal :
     
  • Taux d’échec :
    Aucun cas de séparation de l’échafaudage ou de dégénérescence méniscale n’a été rapporté dans une étude, dont 50% des patients furent apte à la reprise de leur activité sportive dans les 2 ans suivant l’intervention (36). Un taux d’échec de 17,3% a été rapporté dans une étude évaluant les échafaudages de polyuréthane (37).
    Une complication a été rapporté sur 24 implants lors d’un suivi de 2 ans, elle concernait un cas imposant une arthroscopie pour débridement 6 mois après l’intervention initiale pour cause de douleur et d’épanchement (37).
    Une autre étude évaluant 62 patients a rapporté 1 cas (1,6%) d’échec et deux cas ayant dû subir une intervention secondaire pour cause de synovite chronique et infection (39).
La majeure partie des études ont rapporté les échecs étant survenu sans pour autant préciser si une intervention chirurgicale supplémentaire avait été réalisé. Cependant, celles incluant les réopérations éventuelles rapportent un taux de survenue allant de 4,2% à 9,5%.
Transplantation méniscale et échafaudage : une revue systématique

Seulement 9,5% des patients à qui il a été implanté un ménisque de collagène ont subi une seconde intervention, dont un échec a été constaté sur 75 implants avec un suivi moyen de 64 mois (41).

 
  • Résultats globaux :
    Parmi les études examinées, la moyenne d’âge des sujets était de 35,7 ans, le taux d’échec était de 5,6% et le taux de ré opération de 6,9%.
 

Discussion



La MAT a démontré une amélioration des résultats cliniques et permis de retarder l’apparition de l’OA chez les patients sous ménisectomie.
Le taux d’échec variait entre 0% et 33,3% dans les études examinées (17,21). Les évaluations récentes concernant les MAT ont indiqué des résultats fonctionnels limités en termes de reprise d’activité physique de haut niveau. Son indication pour le traitement de patients ménisectomisés asymptomatiques hautement actifs comme les athlètes est moins appropriée.
Cependant, Noyes et al. ont rapporté que 76% des patients de leur étude ont pu reprendre une activité physique n’imposant pas de contact important (natation ou cyclisme) avec un taux de survie de l’implant de 63% (34). Cette dernière étude révèle également qu’une diminution du taux de survie de 40% a été observé à 15 ans, ceci impose aux cliniciens d’informer les patients qu’une éventuelle chirurgie supplémentaire peut être nécessaire à moyen terme.
Les échecs par extrusion semblent être en corrélation avec le niveau de recouvrement cartilagineux, les patients souffrant de lésions de grade 3 et 4 présentent 4,6 à 6,9 fois plus de risque d’extrusion, respectivement (43).
De même, Van Arkel et al. (44) ont indiqué un taux d’échec de MAT de 13% qui serait principalement attribuable à un mauvais alignement entrainant une altération de la revascularisation de la greffe (29).
Bien que les extrusions aient été considéré comme une complication potentielle des MAT, la corrélation entre les résultats cliniques, radiologiques ou arthroscopiques n’est pas claire (45). C’est la raison pour laquelle les études comptant l’extrusion comme critère d’échec ont été exclu de cette étude.
Cette technique nécessite une ménisectomie totale, dans le cadre d’une résection partielle, elle est contre indiquée. La MAT a été impliqué comme une bonne thérapie de récupération dans le traitement de l’arthrite dégénérative post-ménisectomie (26). Les preuves actuelles suggèrent en outre que la MAT immédiate contre la MAT retardée est associée à une diminution de la dégénérescence articulaire et des déficits de force musculaire (48).
Il existe peu d’études indépendantes concernant l’utilisation d’échafaudages. La plupart des études sont l’œuvre de chirurgiens ayant participé au développement et à la conception du produit. De plus, il y a peu de documents précisant si les échafaudages peuvent transmettre la charge de manière suffisante afin d’éviter les usures chondrales.
Une étude de faisabilité portant sur huit sujets a montré une néoformation de matrice de fibrocartilage et l’intégration dans l’échafaudage a été observé à l’arthroscopie (30).
Une autre étude a précisé que la majorité de l’échafaudage était résorbé après 18 mois (45).
Ces études sont encourageantes, mais leurs échantillonnages réduit et les courtes périodes de suivi appellent à des recherches supplémentaires. Malgré, les améliorations constatées à court terme, plus de preuves sont nécessaires pour détailler les avantages que les échafaudages pourraient avoir par rapport à la MAT, en particulier dans la prévention de l’usure chondrale (50).
Avec l’avènement de l’impression tridimensionnelle ces dernières années, les imprimantes et les nouvelles techniques d’imagerie 3D rendent prometteur l’avenir de la conception des échafaudage méniscaux (46).
 
Cette étude présente certaines limites :
  • La variabilité des temps de suivi pourrait fausser les taux d’échec et de réintervention
  • Malgré des conclusions positives, plusieurs études ont été exclues du fait de leur concentration sur les réparations méniscales dans le cadre d’autres procédures.
  • Le manque d’études indépendantes évaluant les échafaudages méniscaux.
 
En conclusion, cet article suggère l’utilisation des MAT et des échafaudages méniscaux chez des patients jeunes (âge moyen de 34,6 à 35,7 ans respectivement). Des études prospectives supplémentaires avec des groupes de contrôle plus importants et des évaluations plus standardisées des complications seront bénéfiques pour l’amélioration des résultats à long terme chez les patients jeunes présentant une douleur modérée à sévère post-ménisectomie.
Bien que la MAT soit associée à des taux élevés d’échec, le nombre limité d’étude évaluant les deux techniques (MAT et échafaudage) rend difficile la comparaison objective.
 

Article original



Dangelmajer et al. Meniscal Transplants and Scaffolds: A Systematic Review of the Literature.  Knee Surg Relat Res, Vol. 29, No. 1, Mar. 2017.
 
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