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UN TRAITEMENT OPTIMAL DE LA MORPHOLOGIE DE TYPE « CAME » POURRAIT CHANGER L'HISTOIRE NATURELLE DE L'IMPACTION FEMORO-ACETABULAIRE



Le conflit fémoro-acétabulaire (FAI) est couramment associé à la douleur de la hanche chez les jeunes adultes actifs. La morphologie de type « came », définie par une diminution du décalage de la tête et du col du fémur, est l'un des principaux sous-types de FAI. Ce conflit est causé par l'impaction de la partie asphérique de la tête fémorale dans la partie antéro-supérieure du cotyle. Le traitement chirurgical, généralement réalisée par fémoroplastie arthroscopique, est considérée comme le pilier du traitement. L'objectif du traitement de la morphologie de la came est d'augmenter le décalage entre la tête et le col du fémur en créant une tête plus sphérique. Cette correction permet au patient d'obtenir une plus grande amplitude de mouvement et donc de limiter l'impaction.
Bien que des études antérieures aient démontré de bons résultats fonctionnels après la correction, la question est de savoir si elle est associée à un risque accru d'arthrose de hanche.
Cette étude réalisée par B. G. Domb et al., est intitulée : Un traitement optimal de la morphologie de type « came » pourrait changer l’histoire naturelle de l’impactation fémoro-acétabulaire.

Les objectifs de cette étude étaient (1) d'étudier la corrélation entre la morphologie de type « came » et l'endommagement du cartilage articulaire et (2) d'évaluer si la correction de la morphologie de type « came » affecte la survie de l'articulation, la progression vers l'arthroplastie et les résultats fonctionnels rapportés par le patient (PRO). Les auteurs de cette étude émettent l'hypothèse que la morphologie de type « came » est associée à des dommages articulaires plus graves et que la correction sera associée à un taux plus élevé de survie de l'articulation de la hanche, à un temps de conversion plus long et à de meilleurs résultats fonctionnels.

METHODES :

Sélection des patients et définition des cohortes

Les données collectées ont été examinées rétrospectivement pour les patients ayant subi une arthroscopie primaire de la hanche entre février 2008 et avril 2017. Tous les patients ont été considérés comme admissibles s'ils ont subi un traitement arthroscopique primaire pendant la période d'étude et s'ils ont bénéficié d'un suivi postopératoire d'au moins deux ans. 

Les auteurss ont utilisé les scores fonctionnels (PRO) suivants :
    le score de hanche de Harris modifié (mHHS)
    le score de hanche non arthrosique (NAHS)
    l'échelle visuelle analogique (VAS) pour la douleur

Les patients qui appartenaient à l'une des trois catégories ont été inclus :
    Groupe témoin : un angle alpha <50° préopératoire et <50° postopératoire
    Groupe expérimental : un angle alpha >55° préopératoire et <50° postopératoire et 
    Groupe alpha >55° : un angle alpha >55° préopératoire et >55° postopératoire
Le groupe alpha >55° existait parce que le chirurgien et auteur de l’étude (B.G.D.) préférait, pendant la période d'étude, s'orienter vers une sous-résection en se basant sur une expérience antérieure avec des implications négatives de la surrésection. Tous les patients ont subi une fémoroplastie dans le groupe expérimental et dans le groupe alpha >55°. 

Critères d’exclusion : 

    Tönnis grade >1
    Antécédents de chirurgie de la hanche, ou affection de la hanche, telle que la maladie de Legg-Calvé-Perthes, la nécrose avasculaire, la dysplasie franche. 
    Patients non-volontaires pour rentrer dans l’étude, ou avec accident de travail.

Ces 3 groupes ont ensuite été appariés rétrospectivement selon un ratio de 1:1:1 basé sur le sexe, l'âge au moment de l'opération (63 ans) et l'indice de masse corporelle (63 kg/m2). Toutes les données collectées ont reçu l'approbation du conseil d'examen institutionnel (n° 5276). 

Protocole d'imagerie et mesures radiographiques :

Une série d'images radiographiques a été prise avant l'opération : vue du bassin antéro-postérieur, 45° Dunn modifiés et les vues de faux-profil.
Les auteurs ont ensuite pu mesurer :
    La couverture acétabulaire avec l'angle latéral du bord central (LCEA) de Wiberg.
    Le degré d'arthrose basé sur la classification de Tönnis
    L'angle antérieur du bord central (ACEA) de Lequesne et de Seze
    La déformation de type ‘’came’’
Dans cette étude, une lésion de la came a été définie comme un angle alpha >55° sur la vue de 45° de Dunn. Un angle alpha <50° a été choisi comme limite pour ne pas avoir de déformation de type « came ».

Examen physique :

Un examen physique a été effectué par l'auteur principal (B.G.D.) lors de la visite clinique préopératoire pour tous les patients. Cette évaluation comprenait :
    Évaluation de la marche du patient
    Les amplitudes de mouvement de la hanche : RI, RE, flexion, ABD et ADD
    Tests d'impingement antérieur, latéral et postérieur, ainsi que la présence d'un claquement interne douloureux avec la hanche fléchie, enlevée et en rotation externe.
    Laxité ligamentaire et hypermobilité : test de Beighton

Indication chirurgicale et technique

Les patients étaient indiqués pour une chirurgie arthroscopique si l'imagerie radiographique, les antécédents et l'examen physique indiquaient des signes d'IAF ou de déchirures labiales et s'ils ressentaient une douleur modérée à sévère ne répondant pas à un traitement non chirurgical d'au moins 3 mois, comprenant une thérapie physique, des AINES et une modification de l'activité. Toutes les chirurgies arthroscopiques ont été effectuées par l'auteur principal. Tous les patients ont reçu une anesthésie générale avant l'opération et ont été placés en position couchée modifiée sur une table de traction. Les lésions fémoro-acétabulaires ont d'abord été visualisées en retirant le cartilage endommagé sus-jacent à la jonction tête-cou. La hanche a été déplacée entre 0° et 90° de flexion et en rotation neutre. De cette manière, un décalage approprié entre la tête et le cou et un contour sphérique ont été créés. Un test d'impaction dynamique a été effectué, amenant la hanche à la flexion, rotation interne et adduction souhaitées.

Protocole de rééducation :

Le protocole postopératoire a permis une récupération basée sur les procédures effectuées, allant de 2 à 8 semaines de récupération. Tous les patients portaient une attelle pour la stabilité et étaient limités à un appui de 9 kg de poids de corps avec des béquilles. Les patients ont reçu l'instruction de faire du vélo d’appartement tous les jours pendant les 8 semaines suivant l'opération. La kinésithérapie a commencé dès le jour suivant l'opération.

RÉSULTATS :

Sélection et caractéristiques des patients :

La sélection des patients est résumée dans la figure 1. Les trois groupes comptaient 62 femmes et 36 hommes. L’IMC moyen était de 25,81 kg/m2 pour le groupe témoin. 26,07 kg/m2 pour le groupe expérimental, et 26,04 kg/m2 pour le groupe alpha >55° (P> .9999). L'âge moyen était de 40,4 ans (13,2-75,9 ans) pour le groupe témoin, 40,5 ans (range 14,1-70,2 ans) pour le groupe expérimental, et de 40,7 ans (range 13,1-74,8 ans) pour le groupe alpha >55° (P>.9999). Les données descriptives pour les trois groupes sont résumées dans le tableau 1.

Résultats des mesures radiographiques :

Une différence significative des LCEAs existait entre les mesures préopératoires (P = 0,0172) et postopératoires (P = 0,0155) des 3 groupes. La comparaison par paires de Tukey HSD post hoc multiple a révélé que la différence se situait entre le groupe témoin et le groupe alpha >55° (P = 0,0184) dans les mesures préopératoires de l'ACEL et entre le groupe témoin et le groupe alpha >55° (P = 0,0162) dans les mesures postopératoires de l'ACEL. Aucune différence significative entre les ACEA n'a été constatée entre les mesures préopératoires (P = 0,2355) ou postopératoires (P = 0,1122) des trois groupes. Les moyennes des angles alpha des patients n’ont pas révélé de différence significative entre les mesures préopératoires (P<.0001) et postopératoires (P<.0001) des 3 groupes. La comparaison par paires de Tukey HSD post hoc multiple a révélé que le groupe contrôle était significativement différent des groupes expérimentaux et alpha >55° en termes d'angle alpha préopératoire (P<.0001). De plus, le groupe alpha >55° était significativement différent du groupe contrôle et du groupe expérimental en ce qui concerne l'angle alpha postopératoire (P<.0001). Les résultats radiographiques pour les 3 groupes sont résumés dans le tableau 2.

Constatations et procédures intra-opératoires :

Tous les résultats intra-opératoires sont décrits dans le tableau 3, tandis que toutes les procédures arthroscopiques sont détaillées dans le tableau 4. Les auteurs ont constaté une différence statistiquement significative dans les lésions chondrales acétabulaires entre les 3 groupes pour les classifications ALAD et Outerbridge acétabulaire. Les classifications ALAD et Outerbridge acétabulaire du groupe témoin étaient significativement différentes de celles du groupe expérimental (P = 0,0245 et P = 0,0211, respectivement) et du groupe alpha >55° (P = 0,0036 et P = 0,0347). Il n'y a pas eu de différence statistiquement significative entre le groupe traité et le groupe alpha >55° en ce qui concerne le taux global d'ALAD et le taux d'Outerbridge acétabulaire. Il n'y a pas eu de différences significatives entre les groupes pour tous les autres résultats peropératoires. 

Survie et procédures secondaires :

Aucune procédure arthroscopique secondaire n'a été signalée dans aucun des trois groupes. La survie de l'articulation de la hanche après une arthroscopie de la hanche de référence était de 90 (91,8 %), 88 (89,8 %) et 81 (82,7 %) dans les groupes témoin, expérimental et alpha >55°, respectivement. Une différence significative dans le temps moyen avant la conversion entre les 3 groupes (P = 0,0437) était présente. Une différence significative entre le groupe témoin et le groupe alpha >55° (P = 0,0425) et entre le groupe traité et le groupe témoin (P = 0,0412) ont été relevées (tableau 5). Il n'y avait pas de différence significative entre le groupe traité et le groupe alpha de >55° (P = 0,9997). L'analyse de la survie après arthroplastie à 6 ans a montré une différence statistiquement significative entre le groupe témoin et le groupe alpha >55° et ente le groupe expérimental et le groupe alpha >55° (P= 0,0406). Ces résultats sont présentés dans la figure 2.
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Scores PRO :
 
Les améliorations significatives pour les PRO et les VAS ont été démontré en pré et postopératoire pour les 3 groupes dans tableaux 6 et 7, ainsi que les figures 3 et 4.

Groupe de contrôle : L'amélioration moyenne pour le mHHS était de 23,2 (P <.001) ; NAHS, 24,5 (P<.001) ; et VAS, 2.0 (P<.001). L'iHOT-12 postopératoire était de 72,924.7.
68 (69,4%) des patients ont démontré une amélioration qui a dépassé les valeurs de la littérature pour le MCID pour le mHHS. De même, 72 (73,5 %) et 50 (51 %) des patients ont obtenu le PASS pour la mHHS et l'iHOT-12, respectivement. La satisfaction des patients était de 8,22,0.

Groupe expérimental : L'amélioration moyenne pour le mHHS était de 25,9 (P<.001) ; NAHS, 26,5 (P<.001) ; et VAS, 2.6 (P<.001). L'iHOT-12 postopératoire était de 77,71 6 22.90. 73 (74,5%) Les patients ont démontré une amélioration qui a dépassé les valeurs de la littérature pour le MCID pour le mHHS. De même, 74 (75,5%) et 8 (59,2%) patients ont obtenu le PASS pour la mHHS et l'iHOT-12, respectivement. La satisfaction des patients était de 8,52,1.

Groupe Alpha >55° : L'amélioration moyenne pour le groupe mHHS était de 20,7 (P<.001) ; NAHS, 19,6 (P<.001) ; et VAS, 2.3 (P<.001). L'iHOT-12 postopératoire était de 71,226.1.
61 (62,2 %) patients ont présenté une amélioration qui a dépassé les valeurs de la littérature pour le MCID pour le mHHS. De même, 57 (58,2 %) et 44 (44,9 %) patients ont obtenu le PASS pour la mHHS et iHOT-12, respectivement. La satisfaction des patients était de 7,82,2.
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Comparaison des ANOVA : 

Des différences significatives ont été observées entre les scores postopératoires des 3 cohortes pour le VR-12M (P = 0,0274) et le SF-12M (P = 0,0456). La comparaison postopératoire par paires de Tukey HSD multiple a révélé une différence significative entre le groupe contrôle et le groupe expérimental (P = 0,0267) pour le VR-12M et le SF-12M (P = 0,0450). Les PRO du groupe alpha >55° n'ont pas différé statistiquement des 2 autres groupes.
En outre, c’est le groupe expérimental qui a affiché la plus grande satisfaction des patients (P = 0,0788) et le VAS le plus faible (P = .2878). Ces résultats sont également résumés dans le tableau 6. 

DISCUSSION :

Corroborant la première hypothèse, cette étude a mis en évidence une corrélation entre la déformation de type « came » et l'augmentation des dommages causés sur le cartilage articulaire acétabulaire. Le cartilage articulaire fémoral n'a pas été affecté par la présence d'une déformation de type « came ». En outre, en ce qui concerne les résultats après correction de cette déformation, cette étude a montré que la progression vers l'arthroplastie était similaire entre les patients sans antécédents de déformation de type « came » et les patients ayant subi avec succès la correction de la déformation. La progression vers l'arthroplastie était significativement plus élevée chez les patients ayant un angle alpha >55° en postopératoire. De plus, le temps de conversion n'a pas été affecté par la correction de la déformation ; cependant, il était significativement plus long pour le groupe contrôle. En ce qui concerne les PRO, tous les groupes ont montré une amélioration significative entre leurs scores pré et postopératoires. De plus, le taux de patients atteignant le PASS pour la mHHS était similaire entre les patients sans antécédents de déformation de type « came » et les patients ayant subi avec succès la correction de la déformation.
Le fait d'avoir un angle alpha >0,55° en postopératoire était associé à une fréquence plus faible de patients atteignant le PASS. Beaule et al. ont cherché à déterminer si la gravité de la déformation de la came est prédictive d'une usure du cartilage acétabulaire. En utilisant la classification de Beck pour les lésions du cartilage, ils ont découvert qu'un angle alpha plus important était indépendamment associé à une augmentation des chances d'avoir des lésions du cartilage de type 3 ou plus. Appuyant l'étude de Beaule et al, cette étude a révélé que parmi les 3 groupes inscrits, les deux groupes ayant des antécédents de morphologie de type « came » présentaient des dommages chondrals acétabulaires significativement plus importants. Ces résultats soulignent que la morphologie de type « came » est associée à une lésion chondrale acétabulaire, que la lésion de la came soit traitée avec succès ou non. Wyles et al. ont étudié l'histoire naturelle des hanches présentant une dysplasie ou un FAI et ayant subi une arthroplastie controlatérale. Ils ont démontré une histoire naturelle similaire entre les patients atteints de FAI et les hanches structurellement normales en termes de changements dégénératifs. Toutefois, ils ont également montré que les patients présentant une morphologie de type « came » et une dysplasie concomitantes développaient plus rapidement une arthrose par rapport aux patients présentant un FAI isolé et une dysplasie. Ils ont conclu que la correction des FAI à la morphologie normale ne peut affecter que de façon minimale l'histoire naturelle.
Contrairement à leur étude, celle-ci a révélé une différence significative dans la progression vers l'arthroplastie entre les patients présentant une déformation résiduelle de type « came » et les patients ayant soit une lésion de la came corrigée, soit des patients sans antécédents de cette morphologie. L'utilisation de radiographies antéro-postérieures dans l'étude de Wyles et al. a peut-être introduit un biais dans leur évaluation de la morphologie de la came et peut être la raison de la différence entre les études.  En ce qui concerne les PRO, cette étude a montré que les 3 cohortes de patients ont connu une amélioration significative des PRO postopératoires par rapport aux scores préopératoires après leur intervention. Les PROs sont souvent difficiles à interpréter au niveau du groupe car ils sont présentés comme des données continues. Le PASS permet cependant de déterminer si l'intervention a été significative pour les patients au niveau individuel. Dans cette étude, les patients sans antécédents de morphologie de la came et les patients avec une morphologie de type came corrigée étaient comparables en termes d'atteinte du PASS pour la mHHS. Comme le PASS représente un seuil qui délimite entre "se sentir bien" et "ne pas se sentir bien", il peut mieux refléter la différence de résultats par rapport à la représentation continue moins sensible des scores. 
Cette étude a plusieurs limites. Premièrement, elle n'a pas pris en compte l'ampleur de la lésion de la came mais a plutôt fait référence à la pathologie comme étant existante ou non. En ce qui concerne les données radiographiques, il y avait des différences significatives pour l'ACEL entre les patients sans antécédents de morphologie de type came et les patients avec un angle alpha >55° en postopératoire. La fourchette moyenne de ces mesures se situait dans le domaine physiologique ; il est toutefois possible que ces différences faussent les données. En outre, l'utilisation de radiographies par opposition à l'imagerie par résonance magnétique pour mesurer l'angle alpha est une autre limitation. Enfin, le grade postopératoire de Tönnis n'était pas disponible pour l'évaluation de la progression de l'arthrose. Néanmoins, la cohérence des résultats était constante et pouvait donner lieu à des conclusions significatives.

CONCLUSION :

La déformation de type « came » a été associée à une lésion du cartilage articulaire acétabulaire. Un angle alpha >55° après l'opération a été associé à une plus faible capacité de survie de l'articulation de la hanche native et à des résultats fonctionnels et cliniques moins bons que ceux chez qui la déformation de type « came » a été traitée, ainsi que ceux n’ayant pas de déformation. Ces données suggèrent que la correction de la déformation de la came pourrait avoir un effet positif sur l'histoire naturelle de ces patients.

L'article :

Domb, B., Annin, S., Chen, J., Kyin, C., Rosinsky, P., Maldonado, D., Meghpara, M., Lall, A. and Shapira, J., 2020. Optimal Treatment of Cam Morphology May Change the Natural History of Femoroacetabular Impingement. The American Journal of Sports Medicine,. DOI : 10.1177/0363546520949541




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