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Une revue narrative sur quatre nouvelles techniques de réparation du LCA: «Retour vers le futur» ou autre tendance ?



Auteurs : Michael-Alexander Malahias, Dimitrios Chytas, Kaori Nakamura, Vasileios Raoulis, Masashi Yokota et Vasileios S. Nikolaou ;
Référence : Malahias et al. Sports Médicine - Open (2018) 4:37 ; DOI : https://doi.org/10.1186/s40798-018-0145-0
 

CONTEXTE

Dans les pays occidentaux, entre 34 et 44 personnes sur 100 000 par an subissent une reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA). Ce constat démontre la fréquence de ce type de blessure dans la population générale. Cependant, il y a une controverse concernant la gestion optimale des ruptures du LCA. Dans la littérature, de nombreux cas relatent une mauvaise récupération fonctionnelle du genou. En effet, la reconstruction LCA est souvent accompagnée de récidive chez les jeunes adultes actifs lors de leur retour au sport. De plus, chez 10 à 30% des patients qui ont retrouvés leur niveau d'activité préopératoire, une nouvelle blessure au genou surviendra. En outre, la morbidité du site donateur et l'affaiblissement des stabilisateurs du genou sont des inconvénients de l’utilisation de greffes autologues (ex : tendons semi-tendineux ou rotulien).
La International Knee Documentation Committee (IKDC) indique que les opérations du LCA avec utilisation du semi-tendineux ou du ligament patellaire sont respectivement de 33% et 41%. D'après Biau et al., environ 4 patients sur 10 ont complètement récupéré après la reconstruction du LCA. Ce fait peut probablement être expliquée par la perte du rôle proprioceptif important du LCA d’origine, en raison des fibres nerveuses sensorielles qu'il contient.
Outre l’influence négative de la lésion du LCA sur la fonction du genou, cette blessure est également associée avec le développement de l'arthrose. Par conséquent, l’auto-guérison d’un LCA rompu serait bénéfique pour la proprioception et la fonctionnalité de cette articulation. En effet, certaines études ont soutenu la possibilité d’auto-guérisson biologique du ligament. Concernant le taux de rupture, les greffes de LCA ont montré des résultats inférieurs en comparaison avec le LCA sain. Ceci met en péril la stabilité du genou après reconstruction du LCA.
Ces données ont conduit la recherche à l'exploration de technique de réparation sous-arthroscopie du LCA d’origine.
Historiquement, dans les années 1970-1980, la réparation à ciel ouvert du LCA originel étant le gold standard (traitement de référence) démontrait des résultats plutôt controversés. Après l'arrivée de l'arthroscopie du genou et la mise en place de la reconstruction avec des greffes, la technique par réparation a été abandonnée. Cependant, ces évolutions sont parfois non linéaires et subissent périodiquement des changements de paradigme.
Étonnamment, au cours des 10 dernières années, nous avons remarqué le développement de divers dispositifs médicaux concernant une réparation arthroscopique du LCA d’origine. En quelque sorte, la recherche orthopédique redécouvre l'ancienne technique, mais de façon plus sophistiquée : utilisation d'échafaudage bioactif, de dispositif spécialisé et de l’abord mini-invasif sous arthroscopie.
La stabilisation intra-ligamentaire dynamique (dynamic intraligamentary stabilization= DIS) avec Ligamys ™, la réparation pont-renforçé (Bridge-enhanced ACL repair = BEAR), l'utilisation d'une attache interne (internal brace), et les ancres de suture (suture anchors) font partie de ces nouvelles méthodes. Un certain nombre d’étude préclinique et clinique ont étudié l'efficacité de celles-ci. Une revue de littérature a été effectuée en ce qui concerne les résultats cliniques et biomécaniques des techniques opératoires susmentionnées.

MATERIEL et METHODES

Trois lecteurs indépendants ont réalisé une revue narrative de la littérature à partir des bases de données MEDLINE/PubMed et Cochrane.
En ce qui concerne la recherche sur le terme « dynamic intraligamentary stabilization acl », ils ont choisi et évalué 6 études cliniques éligibles aux critères d'inclusion-exclusion et 4 études sur cadavres ou animaux.
Concernant l’investigation du terme « bridge-enhanced acl repair », ils ont sélectionné et évalué un essai clinique comparatif et 6 études animales.
En outre, à partir des 34 articles trouvés en recherchant le terme « internal brace acl », seulement une étude clinique et une étude animale correspondaient à leurs critères.
Enfin, parmi les 8 articles identifiés par la recherche du terme « anchors primary acl repair », ils ont sélectionné 2 études cliniques et une étude sur les animaux.
Les critères d'inclusion étaient : études cliniques, cadavériques ou sur des animaux ; portant sur une des quatre techniques citées ; avec évaluation de suivi clinique (avec des tests et / ou scores) ; en anglais ou en allemand ; publiés au plus tard le 31 août 2017.
Les critères d’exclusion étaient : les études sur la reconstruction du LCA, les études ne portant pas sur une des quatre technique, les articles non écrits en anglais ou en allemand, les essais cliniques ne contenant pas une évaluation de suivi clinique, les commentaires éditoriaux, les rapports de cas, les revues de littérature ou systématique ou les méta-analyses, les études en double, et les articles écrits après le 31 août 2017.
Pour l’étude en double, avec les mêmes patients, ils ont choisi de considérer l’étude publiée un an plus tard. Ils ont donc été suivi plus longtemps (60 mois).
La qualité de preuve a été classée en utilisant le système US Preventive Services Task Force. Les trois examinateurs ont mené indépendamment leurs réalisations et se sont concertés pour prendre un accord commun en cas d’incertitude.

RESULTATS

Au total, leur recherche a intégré 10 essais cliniques et 12 études sur cadavres ou animaux : 10 sur la technique DIS, 7 sur BEAR, 2 sur l’internal brace, 3 sur suture anchors.
En terme de population : 497 patients ayant subi une rupture du LCA ont été traités avec le DIS, alors que 32 patients ont été opérés avec suture anchors, 10 patients avec la technique BEAR et seulement 3 patients avec l’internal brace.

Etudes cliniques
 
A) La technique DIS comprend l'insertion d'un manchon fileté du côté antéro-médial du tibia, avec un ressort préchargé et un mécanisme pour le stabiliser sur le tibia (Fig. 3). Ensuite, un fil tressé est passé au milieu du LCA lésé et est fixé à la surface latérale du fémur avec un bouton. Le genou est maintenu en glissement postérieure par le ressort et les deux extrémités du LCA rompu sont rapprochées.
Biery et al. constate, après un suivi de deux ans, que les patients qui ont subi une DIS avec dispositif Ligamys ™ (MATHYS European Orthopaedics) retournent au travail 1 mois plus tôt que les patients ayant subi une reconstruction classique du LCA. Cette différence est probablement liée à une opération plus précoce par DIS en comparaison avec la ligamentoplastie. Cependant, aucune différence n'a été constatée entre les deux groupes en ce qui concerne les coûts du traitement, le taux de reprise et d’arthroscopie secondaire. Le DIS, en accord avec les auteurs, pourrait constituer une option de traitement acceptable.
De plus, Büchler et al. ont constaté sur des patients opérés avec la technique DIS, après un suivi d’un an, que le taux de rupture était faible et la récupération fonctionnelle satisfaisante. Eggli et al., après 5ans de suivi, ont remarqué que le « taux de survie » (du LCA) était de 80% pour des patients ayant eu une DIS sur rupture récente du LCA.
Les auteurs ont également souligné les excellents résultats et la satisfaction des patients avec une réparation fonctionnelle du LCA lors de la dernière consultation de suivi.
D’autres auteurs ont évalué l’utilisation du DIS avec des techniques supplémentaires pour améliorer les résultats. Par exemple, Evangelopoulos et al. a analysé l'application d'une membrane de collagène sur le LCA des patients ayant eu une DIS et il a comparé les résultats avec ceux des patients avec une DIS isolé. Après un suivi de deux ans, les auteurs constatent que le premier groupe subit moins de complications, telles que la rupture récidivante et le déficit en extension. Donc ils concluent que la technique DIS + membrane de collagène est plus efficace que le DIS isolé.  De plus, Kösters et al. ont montré que le DIS accompagné par la micro-fracturation de l'encoche pourrait biomécaniquement et biologiquement promouvoir l'auto-guérison du LCA rompu.
De plus, Henle et al., suite à leur étude de patients sur 2ans, ont conclu que le repositionnement anatomique combiné avec le DIS et la micro-fracturation entraînent une guérison cliniquement stable du LCA lésé chez la plupart de leurs patients
 
B) Concernant la procédure BEAR, une suture est placée dans l'extrémité tibiale du LCA rompu et passe à travers un bouton avec deux sutures. Le bouton passe dans le tunnel fémoral percé jusqu’à la surface latérale du fémur. Par un tunnel tibial, deux boucles de suture (4 extrémités jumelées) sont passées à travers un échafaud, et comprend les protéines de la matrice extracellulaire issu de tissu bovin. Dix millilitres de sang veineux autologue sont ajoutés à cet échafaud. Les sutures sont attachées sur les boutons tibial et fémoral.
Murray et al. vérifie si le BEAR est associée à une infection articulaire  ou une inflammation importante.
D’autres auteurs ont constaté que la procédure BEAR n’a pas provoqué de telles complications à trois mois de suivi. De plus ils remarquent une amélioration significative de la force des ischio-jambiers en comparaison avec la reconstruction du LCA (avec greffon tendon patte-d’oie). Cependant concernant l’épanchement, la douleur et les échecs ne différaient pas significativement entre les deux groupes de patients qui ont subi les deux procédures.
 
C) A propos de l’internal brace, une suture tressée non résorbable est mise en place via un dispositif de passage, à travers l'extrémité proximale du LCA rompu, et un dispositif de fixation. Le ruban tressé est tiré du tunnel tibial vers le tunnel fémoral. Le dispositif de fixation est posé sur la surface latérale du fémur et une vis d’ancrage bio-absorbable fixe l’extrémité distal de l’attache au tibia.
Smith et al. a étudié, sur trois enfants (petite série de cas), les résultats de cette réparation. Les auteurs ont noté que cette méthode donne une bonne stabilité du genou à 3 mois post-chirurgie, un retour aux activités normales à 4 mois et une excellente fonction du genou sans perturbation de la croissance à 2 ans. Donc, l’internal brace pourrait être une alternative à la reconstruction du LCA quand le reste du ligament permet une réparation directe.
 
D) Le Anchors Primary ACL Repair est une technique d'ancrage. Une canule à visser est insérée dans le portail antéromédial. Ensuite, une suture courbée à 90 ° est passée à travers l'extrémité proximale du LCA. Une suture de fil de fibre n ° 2 est naviguée à travers la fin du ligament rompu. Le trou pour l'ancre est percé et l'ancre est mise dans le milieu de l'insertion du LCA. Le reste de ligament est ensuite réduit au point de l'insertion fémorale, où des trous de micro-fracture sont faits.
Achtnich et al. ont comparé les résultats fonctionnels entre deux groupes de patients ayant subi une réparation avec cette méthode et une reconstruction du LCA, avec un recul moyen de 28 mois. Les auteurs ont constaté que cette réparation a fourni des résultats comparables à ceux de la reconstruction.
De plus, DiFelice et al. en explorant des résultats cliniques avec un recul moyen de 3,5 ans a conclu que cette méthode peut réussir avec succès sur des patients ayant une excellente qualité tissulaire et une avulsion proximale du LCA rompu.
 
Études animales et cadavériques
A) Häberli et al. ont réalisé une étude biomécanique pour évaluer la translation après opération précoce de type DIS. Les auteurs ont trouvé une faible augmentation de la translation antéropostérieure des genoux qui ont fait l’objet de cette réparation. Schliemann et al. ont aussi étudié le DIS d'un point de vue biomécanique et ont conclu que cela pourrait conduire à une bonne stabilité du genou pendant la phase de guérison. Ils ont remarqué que cette technique était bio-mécaniquement supérieure aux autres méthodes.
Sur ce sujet, Kohl et al. ont conclu que cette méthode permet un contact étroit entre les deux extrémités du LCA déchiré. Par conséquent, que celle-ci pourrait créer un environnement approprié pour la guérison du LCA et fournir suffisamment de stabilité antéropostérieure au genou. Enfin, une autre étude démontre l'impact bénéfique de la technique DIS sur l'auto-guérison du LCA rompu.
 
B) Biercevicz et al. considèrent que leurs études, concernant un modèle animal, pourraient contribuer de manière significative au développement d’une technique non invasive afin de prédire la guérison microscopique par la méthode BEAR . De plus, Kiapour et al., après avoir effectué une étude animale, a conclu que l’utilisation de suture absorbable au cours de la technique BEAR est associée à des résultats biomécaniques significativement inférieurs chez les femelles à ceux des mâles. Cette différence n’est pas remarquée lorsque des sutures non résorbables sont utilisées. Plus récemment, Kiapour et al. montrent que chez l’animal ce traitement novateur peut restaurer la structure et les propriétés anatomique du LCA permettant ainsi de minimiser le risque d'apparition précoce de l'arthrose post-traumatique.
Dans une étude chez l’animal, Proffen et al. ont évalué l'utilisation de l'irradiation par rayon d'électron pour stériliser les échafauds avec matrice extracellulaire. Les auteurs trouvent que cette méthode de stérilisation est efficace et n'avait aucune influence significative sur la fonction in vivo des échafauds.
De plus, Proffen et al. après une étude animale ont montré que l'oxyde d'éthylène à basse température et l’irradiation par rayon d'électron étaient des méthodes acceptables de stérilisation des échafauds dérivés de la matrice extracellulaire.
Enfin, Fleming et al. ont étudié chez les animaux l'utilisation d’un échafaud à matrice extracellulaire associé à des plaquettes pour renforcer la cicatrisation d'une greffe du LCA . Les auteurs ont démontré que seule la concentration en plaquettes x1 améliore la guérison. Les résultats positifs n’ont pas été améliorés par la concentration x5 en plaquettes. Une diminution des dommages au cartilage est également observée avec l’utilisation de plaquette.
 
C) Une seul étude animale, réalisée par Cook et al., fut intégrée dans cet article pour l’internal brace. Le but de cette étude, est de décrire un modèle canin pour une reconstruction complète du LCA sous arthroscopie, avec l’allogreffe du tendon quadricipital et l’internal brace (QTIB). Dix animaux ont subi cette opération, les genoux controlatéraux ont été utilisés comme témoins. Les chiens étaient évalués sur une période de 6 mois. Il a été démontré que l'utilisation de l’internal brace pourrait effectivement contribuer à la stabilité du genou et améliorer la fonction sans causer d'arthrose prématurée.
 
D) Tout comme la technique précédente, une seule étude de Seitz et al. sur des animaux a été trouvée sur la Anchors Primary ACL Repair.  Vingt moutons ont été affecté au hasard, à la réparation du LCA amélioré par l'utilisation d'une bande polyéthylène de téréphtalate (PET) ou à la réparation non améliorée. L’étude a porté sur les changements histologiques pendant une année d’observation postopératoire relative à la nécrose et à la perte de la normalité structurelle. La cicatrisation histologique fut observée après 16 semaines pour le groupe de réparation amélioré et après 26 semaines pour l’autre groupe. Il a été démontré que l’utilisation de bande polyéthylène téréphtalate (PET) pour augmenter la réparation du LCA prévient la nécrose ligamentaire et la perte de structures normales.

DISCUSSION

Jusqu'à récemment, dans la littérature, l'opinion générale est que les résultats de la réparation à ciel ouvert du LCA d’origine sont décevants. Mais est-ce vrai ?
Ce traitement fut le plus courant dans les années 1970 et 1980. Cependant plusieurs études ont révélé une détérioration des résultats à mi-suivi et plusieurs essais cliniques randomisés (ECR) ont noté de meilleurs résultats avec la reconstruction du LCA. La technique fut abandonnée.
Selon van der List et al., l'emplacement de la lésion semble avoir joué un rôle dans ces résultats. Les résultats de la réparation sur des atteintes proximales étaient excellents. Plusieurs autres études ont montré des résultats bons à excellents et qui ne se sont pas détériorés, lorsque cette technique a été réalisée sélectivement chez des patients avec lésion proximale du LCA. A contrario, les résultats étaient décevants et imprévisibles chez les patients avec des atteintes de la partie moyenne.
En 2005, Strand et al. dans le cadre d’un suivi à long terme, a suggéré que la réparation à ciel ouvert par suture n'est plus recommandé, tandis que d'autres recherches sont nécessaires sur l'utilisation possible de refixation de la lésion par arthroscopie. Au cours des dernières années, avec la reconnaissance de l'importance de la typologie lésionnelle et de la qualité tissulaire, il y a eu un regain d'intérêt pour la réparation du LCA primaire sous arthroscopie. Donc, nous avons remarqué un changement crucial en faveur de la préservation de la LCA natif, même en tant que reste dans les cas de ligamentoplastie.
Kondo et al. a montré que la préservation de l’anatomie en double faisceau du LCA améliore significativement la stabilité postopératoire du genou. L'importance de la proprioception dans la stabilité du genou et l’autoprotection contre une récidive ont conduit la science orthopédique à étudier de nouveau les techniques de réparation. D'une certaine manière, nos résultats suggèrent que la science orthopédique fait un « retour vers le futur » en retrouvant des stratégies de réparation ligamentaire avec des techniques chirurgicales modernisées.
Une question critique se pose: pourquoi avons-nous besoin d'une réparation primaire du LCA tandis que les techniques de reconstruction sont bien établies ?
En effet, actuellement le gold standard (la référence) reste la reconstruction avec autogreffe.
Cependant, de nombreux inconvénients de ces chirurgies existent : telles que les douleurs antérieures du genou, l’atrophie musculaire et la perte d'amplitude. La douleur au site du prélèvement affecte
32 à 43% des patients après ligamentoplastie avec tendon patellaire. En outre, la cinématique normale n'est pas restaurée et l'arthrose n'est pas empêché. Enfin, cette chirurgie, peut être néfaste en raison de l'élargissement ou d’une malposition du tunnel.
Les mécanismes précis contribuant à l’arthrose articulaire après reconstruction du LCA ne sont pas bien
compris. Néanmoins, divers facteurs de risque ont été suggéré, notamment la réponse inflammatoire à une biomécanique altérée.Une position de rotation modifiée pouvant entraîner des changements du contact tibio-fémoral pendant la marche ce qui est susceptible de causer un changement dégénératif au niveau du ménisque et du cartilage. L’atrophie du quadriceps est le déficit le plus évident après ligamentoplastie. La douleur antérieure du genou pour les patients avec un greffon patellaire est un fait commun.
Enfin, l’élargissement ou un mauvais positionnement du tunnel lors de la chirurgie pourrait compromettre les résultats cliniques de ces patients
D'un autre côté, Kiapour et al. a montré que malgré des positions ‘’non anatomiques’’ des tunnels fémoraux et tibiaux utilisés dans le procédure BEAR (tunnels forés légèrement en avant du LCA), le ligament réparé reproduit plus étroitement l’alignement vertical du LCA controlatéral intact dans le plan sagittal.
En revanche, les greffes reconstruites ont été sensiblement plus verticales que leurs LCA intactes controlatérals, même avec des positions de tunnel anatomique. Ces observations indiquent que la réparation est moins sensible à la position des tunnels et que les ligamentoplasties. C’est aussi un argument qui incite à reconsidérer l’intérêt de la réparation.
La majorité (60%) des essais cliniques publiés ici ont investigué la DIS avec Ligamys™, et seulement quatre études (40% des études cliniques) les 3 autres techniques (Fig. 4).
Selon Bieri et al., la DIS permet moins de jours d’arrêt de travail qu’une reconstruction conventionnelle du LCA.  Les patients DIS ont bénéficié de près d'un mois d'absence en moins. En outre, une autre étude de la même équipe a suggéré que 45 patients traités par DIS ont eu une récupération fonctionnelle réussie et un faible taux de récidive à 1 an. Néanmoins la période de suivi est plutôt courte et un groupe contrôle « reconstruction » fait défaut pour une conclusion plus sûre.
L’étude pilote de Eggli et al., démontrant 80% de « taux de survie » (du LCA réparé) en 5 ans, contient un trop petit nombre de patients (10) malgré le plus long suivi documenté (60 mois).
Henle et al. ont étudié le résultat clinique du DIS dans un grande série de cas : 278 patients sur 2ans de suivi. Onze patients ont récidivé sur le LCA ou ont eu une stabilité subjective insuffisante du genou. La plupart des patients présentaient une fonction du genou presque normale, ont exprimé une satisfaction excellente, et ont pu revenir à leurs niveaux d'activité sportive précédents. Un autre fait intéressant est que cette stratégie a abouti à une guérison stable de tous les ménisques suturés, ce qui pourrait réduire le taux d’arthrose à l’avenir.
De plus, Häberli et al. dans une étude biomécanique sur huit genoux chez des cadavres humains montrent que la translation antéropostérieure avec DIS est faible. Dans autre étude cadavérique, il a été démontré que le DIS avec une précharge de 80 N rétablit la cinématique de l'articulation du genou à un niveau comparable à celui d’un genou intact et donc capable d'assurer la stabilité pendant le temps de cicatrisation. Enfin, deux études non cliniques sont en faveur de l'utilisation du DIS lors d'essais cliniques futurs.
Le BEAR dans sa forme actuelle peut constituer une précieuse option thérapeutique. L’avantage est la base biologique cictriciel avec un échafaud provisoire stable qui peut immobiliser le sang autologue. Cette technique est prometteuse dans les modèles précliniques. L'échafaud comprend des protéines de la matrice extracellulaire, y compris le collagène, obtenues à partir de tissu bovin. Compte tenu de la procédure BEAR, sur l’homme il n'y a eu qu'un seul essai clinique de Murray et al.  Le nombre de patients (20) est donc trop petit pour tirer des conclusions de cette étude de cohorte de niveau II. Les résultats semblent plein d'espoir, mais nous avons encore besoin de plus de preuves avec des grandes séries de cas. Un autre point faible de cette étude est le très court suivi (seulement 3 mois). Six études animales ont montré que la procédure BEAR est sûre et efficace au niveau préclinique.
D'après Smith et al., l’internal brace pourrait être une solution très intéressante pour la rupure du LCA chez les enfants. La nécessité pour ce traitement est un reliquat adéquat du LCA permettant une réparation directe.
L’inconvénient majeur de cette étude est qu’elle inclut seulement 3 patients dans un suivi de 2 ans sans comparaison aux autres options de traitement. Les excellents résultats ne peuvent pas être pris en considération sérieusement sans une plus grande série de cas. C’est la seule étude clinique trouvée sur ce sujet. Il n’existe pas d’essai chez des populations adultes en dehors d'un rapport de cas avec d'excellents résultats. Dans un modèle canin préclinique, Cook et al. illustre que l'aide d'une allogreffe du tendon quadriceps pour l’internal brace (QTIB) empêche un échec précoce, permet une cicatrisation directe du greffon sur quatre zones, et remodelage fonctionnel de celui-ci tout en évitant les problèmes des greffes entièrement synthétiques. Mais cette étude utilise une technique différente de celle sur les enfants.
Enfin et surtout, dans une étude cas-témoins de niveau III, Achtnich et al. compare les résultats de 20 patients, traité par refixation proximale du LCA en utilisant la suture anchors sans noeud et le microfracturing, à 20 patients reconstruits avec un LCA monobloc. La grande différence dans cette étude est que l'opération était effectuée dans les 6 semaines suivant la blessure. Les résultats n’étaient pas statistiquement différents. Nous avons tout de même noté 15% de taux de récidive dans le groupe suture anchors alors qu'aucun du groupe témoin (ligamentoplastie) n’a eu de nouvelle rupture du LCA. DiFelice et al., dans une étude de niveau IV, que 10 patients sur 11 ont eu de bons résultats subjectifs et cliniques après chirurgie de suture anchors pour un minimum de 2 ans et une moyenne de 3,5 ans de suivi. Le très petit nombre de patients dans cette série de cas ne nous aident pas à prouver l'efficacité de ce
traitement. Des études cliniques supplémentaires sont nécessaires.
 
En résumé, la préservation de la proprioception de la LCA natif, sans morbidité du site de prélèvement et avec un minimum de dommages cartilagineux sont les points clés qui ont conduit à la recherche et au développement de nouvelles techniques de réparation primaire du LCA.
La plupart des études cliniques (en particulier celles du DIS) suggèrent que la réparation du LCA devrait être fait pendant les 14 à 21 premiers jours après une rupture proximal LCA et pas plus tard. Jusqu'à présent, parmi les 4 différentes techniques de réparation, le DIS est de loin celui qui a été utilisé le plus souvent chez les patients (Fig. 4).
Les résultats cliniques du DIS sont comparables à ceux de la reconstruction du LCA, y compris pour le petit nombre de complications dans la plupart des études (tableau 3).
L'imagerie par résonance magnétique préopératoire (IRM) n'est pas toujours suffisante pour prouver si une rupture est proximale ou non.
C’est pour cette raison que l’arthroscopie est nécessaire pour évaluer le site lésionnel précis et pour décider d’une technique de réparation ou de reconstruction du LCA en peropératoire.
Enfin, de futures études pourraient préciser si le BEAR pourrait donner de meilleurs résultats. Gantenbein et al. ont démontré que la tige cellulaire mésenchymateuse et les patchs de collagène pourraient favoriser la guérison lorsque ils sont utilisés dans un modèle de réparation du LCA sans charge. Les auteurs ont souligné que les recherches ultérieures concernant les modèles de chargement mécanique est nécessaire afin de confirmer les résultats prometteurs de leur étude.

CONCLUSION

La réparation sous arthroscopie du LCA d’origine pourrait totalement changer la façon dont le chirurgien orthopédique conçoit le traitement du LCA.
Nous ne savons pas encore si ce sera la nouvelle réalité ou juste une autre tendance dans l'évolution orthopédique.
Des preuves cliniques supplémentaires sont nécessaires pour les techniques de bridge-enhanced ACL repair, internal brace et suture anchors ACL refixation pour soutenir les études animales et cadavériques existantes.
Les essais cliniques ne suffisent pas pour établir l'utilisation de ces traitements. Au contraire, dynamic intraligamentary stabilization (DIS) avec le dispositif Ligamys ™ a montré des résultats très prometteurs dans différents types d'études cliniques. Malgré cela, les études cliniques sur le DIS ont été menées principalement par des chercheurs venant du même centre médical. Donc, il y a besoin de mettre en œuvre d’avantage d'études indépendantes dans différents centres.

POINTS CLEFS

1) Les résultats de cette revue suggèrent que la science orthopédique a bougé. C’est un « retour vers le futur » par la redécouverte de stratégie de réparation du LCA) par l’intermédiaire de techniques sophistiqués et modernisés .
2) Ces méthodes sont : La stabilisation intra-ligamentaire dynamique (dynamic intraligamentary stabilization= DIS) avec Ligamys ™, la réparation pont-renforçé (Bridge-enhanced repair = BEAR), l'utilisation d'une attache interne, et les ancres de suture.
3) Les essais cliniques existants ne suffisent pas pour établir l'utilisation des réparations du LCA pont-renforçé, attache interne, ou ancres de suture. En revanche, la stabilisation intraligamentaire dynamique avec dispositif Ligamys ™ a montré des résultats très prometteurs dans différents types d'études cliniques.



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